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Pflegeversicherung

Häufig gestellte Fragen zur Pflegeversicherung

Nachfolgend haben wir für Sie ein paar häufig gestellte Fragen zusammengestellt und versucht, die passenden Antworten darauf zu geben. Ggf. sind jedoch im Einzelfall weitere Umstände zu beachten, die hier nicht bis ins Detail erörtert werden können.

Selbstverständlich beraten wir Sie aber auch gerne in einem persönlichen Gespräch. Bitte sprechen Sie uns dazu an (Tel. 06151-145050).

Was ist die Pflegeversicherung?

Die Pflegeversicherung (PV) ist ein Zweig der Sozialversicherung. Sie wurde am 1.Januar 1995 mit Verabschiedung des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) eingeführt und ist wie auch die gesetzliche Krankenversicherung eine Pflichtversicherung.

Sie hat die Aufgabe, Hilfen für Pflegebedürftige zu leisten, die wegen der Schwere ihrer Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind.

In der Pflegeversicherung wird grundsätzlich zwischen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung unterschieden.

Leistungen aus der Pflegeversicherung werden entweder als Pflegegeld (für die häusliche Pflege durch selbst beschaffte Pflegepersonen) oder als Pflegesachleistung (für die häusliche Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst) erbracht. Kombinationen der beiden Leistungsformen sind ebenfalls möglich.

Was versteht man unter Grundpflege?

Die Grundpflege umfasst Verrichtungen der

• Körperpflege (das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung)
• Ernährung (das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung)
• Mobilität (das selbstständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen,Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung)

Was versteht man unter hauswirtschaftlicher Versorgung?

Darunter versteht man im Sinne der Pflegeversicherung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.

Wer ist pflegebedürftig?

Pflegebedürftig sind nach § 14 SGB XI Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem Umfang oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Je nach dem Umfang des Hilfebedarfs werden die Pflegebedürftigen in unterschiedliche Pflegestufen eingestuft (§ 15 SGB XI). Die Entscheidung, welche Pflegestufe vorliegt, trifft die Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung des Pflegegutachtens. Von der Pflegestufe ist abhängig, ob und in welchem Umfang der Pflegebedürftige Leistungen von der Pflegekasse beanspruchen kann.

Wie erfolgt die Zuordnung zu einer Pflegestufe?

Ausschlaggebend für die Zuordnung zu einer Pflegestufe ist letztlich der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegepersonen benötigen, um die erforderliche Hilfe bei den maßgeblichen Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens zu leisten. Der Zeitaufwand für die Grundpflege und der Zeitaufwand für die hauswirtschaftliche Versorgung werden gesondert betrachtet. Grundpflege bedeutet Hilfe bei den Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität. Hilfe kann auch die Beaufsichtigung oder die Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen bedeuten.

Eine bestimmte Pflegestufe liegt erst dann vor, wenn für die gesamte Hilfe (Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung) und zusätzlich für die Grundpflege alleine jeweils ein bestimmter Mindestzeitaufwand erforderlich ist.

Welche Pflegestufen gibt es?

 
Wie wird die Pflegebedürftigkeit festgestellt?

• Leistungen müssen bei der Pflegekasse beantragt werden.
• Die Pflegekasse veranlasst eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK).
• Ein qualifizierter Gutachter des MDK besucht den Pflegebedürftigen in häuslicher Umgebung, Krankenhaus oder Pflegeeinrichtung und holt bei Bedarf Auskünfte von Ärzten, Pflegepersonen oder Institutionen ein.
• Der MDK teilt der Pflegekasse das Ergebnis der Begutachtung und Pflegeplanung mit.
• Die Pflegekasse erteilt einen schriftlichen (widerspruchsfähigen) Bescheid.

Pflegeleistungen 2015 (in Euro/Monat)

Zusätzliche Betreuungsleistungen:

Erhält jeder Pflegebedürftige Leistungen oder gibt es Wartezeiten?

In der Pflegepflichtversicherung gilt eine Vorversicherungszeit. Danach besteht nur dann ein Anspruch auf Leistungen, wenn der Pflegebedürftige in den letzten 10 Jahren vor der Antragstellung auf Leistungen mindestens zwei Jahre pflegepflichtversichert war.

Welche zusätzlichen Leistungen gibt es bei Bedarf?

• Ersatzpflege („Verhinderungspflege“): Bei einer häuslichen Pflege, die bereits länger als 6 Monate andauert, ist die Inanspruchnahme einer „Verhinderungspflege“ durch eine Ersatzkraft möglich (§39 SGB XI). Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson infolge Krankheit, Urlaub oder sonstigen Gründen (z. B. Geburtstage, Gartenarbeit, Arzt-/Friseurbesuche, Kino, Fernsehabend) „an der Pflege gehindert ist“. Für die Gewährung der Ersatzpflege ist es nicht nötig, dass die Pflegeperson abwesend ist. Die Kosten werden jährlich für eine Dauer von bis zu insgesamt 4 Wochen und  bis zu einem Höchstbetrag von 1.612 € übernommen. Bei der Ersatzkraft kann es sich auch um einen professionellen Pflegedienst handeln.
• Kurzzeitpflege: Bei der Kurzzeitpflege werden im Bedarfsfall die Kosten für eine stationäre Unterbringung in einem Pflegeheim bis zu 4 Wochen im Kalenderjahr bis zu einem Betrag von 1.612 € übernommen. Übernahmefähig sind dabei die pflegebedingten Kosten. Die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten sind selbst aufzubringen (Ausnahme: Bei Demenz können auch diese Kosten im Rahmen der „Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf“ erstattet werden). Leistungsgründe können beispielsweise Urlaub der Pflegeperson oder eine kurzfristig erhöhte Pflegebedürftigkeit sein (diese Kurzzeitpflege ist also keine selbständige Leistung der Pflegeversicherung, sondern eine zusätzliche Leistung bei bestehender häuslicher Pflege).
• Pflegehilfsmittel: Pflegehilfsmittel und technische Hilfen werden unabhängig von der jeweiligen Pflegestufe zur Verfügung gestellt, und zwar regelmäßig leihweise (§ 40 SGB XI). Für technische Hilfsmittel besteht eine Zuzahlungspflicht von 10 %, höchstens jedoch 25 € je Hilfsmittel. Die Notwendigkeit für Pflegehilfsmittel muss von einem Pflegedienst bestätigt werden. Für „zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel“ wie beispielsweise Einmalhandschuhe und Einmal-Bettschutzeinlagen werden Ausgaben bis 40 € monatlich übernommen (Beantragung beim Kauf).
• Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung: Für die Verbesserung des Wohnumfeldes (beispielsweise Anbringen von Handläufen und Haltegriffen, Beseitigung von Schwellen und Stufen durch Einbau von Rampen, Einbau von unterfahrbaren Küchenschränken, Einbau eines behindertengerechten Bades, Treppenlift) können von der Pflegeversicherung Kosten bis zur Obergrenze von 4.000 € je Maßnahme bewilligt werden. Der Pflegebedürftige hat ggf. einen gewissen Eigenanteil selbst zu tragen. Die Notwendigkeit solcher Maßnahmen muss von einem Pflegedienst bestätigt werden.
• Pflegekurse: Die Pflegekassen sollen Kosten für Pflegekurse (§ 45 SGB XI) für Angehörige und andere, an einer ehrenamtlichen Pflegetätigkeit interessierten Personen übernehmen. Das Vorliegen einer Pflegestufe ist hierfür nicht erforderlich. Das Angebot richtet sich somit an alle Bürger. Die Pflegekurse dienen derSicherstellung der Qualität der pflegerischen Versorgung der zu Hause gepflegten Personen und zur Erleichterung der Pflegetätigkeit.
• Behandlungspflege nach § 37 SGB V neben Pflegeversicherung: Die häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V als Leistung der gesetzlichen Krankenkasse kann in der häuslichen Pflege neben den Leistungen der Pflegeversicherung gewährt werden, in der Mehrzahl der Fälle als Behandlungspflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung. Leistungen der Grundpflege können nicht mit der Krankenkasse abgerechnet werden. Die Behandlungspflege kann auf ärztliche Verordnung grundsätzlich zeitlich unbegrenzt gewährt werden, zum Beispiel wenn regelmäßig Injektionen verabreicht werden müssen, und weder der Patient selbst noch eine andere im Haushalt lebende Person dazu in der Lage ist.